Salute e medicine: cos'è e come funziona l'uso "compassionevole" di medicinali?

Decreto del Ministero della Salute del 7 settembre 2017. Disciplina dell'uso terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione clinica. G.U. n. 256 del 2 novembre 2017.

Il Ministero della Salute con Decreto del 7 settembre 2017 ha disicplinato l'uso terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione clinica, c.d. uso compassionevole.

Il Decreto del 7 settembre 2017 è stato pubblicato in Gazzetta Ufficilae n. 256 del 2 novembre 2017. 

Il Decreto è stato emanato per l'opportunità di adottare proedure che garantiscono al paziente l'accesso rapido a terapie farmacologiche sperimentali e di fornire indicazioni relative all'uso dei medicinali sottoposti a sperimentazione clinica.

Per le malattie rare e i tumori rari e' opportuno tenere in debita considerazione la difficolta' di condurre studi adeguatamente potenziati secondo le metodologie convenzionali.

Numerose sono state le opportunita' offerte dal progresso scientifico, con particolare riguardo alla comprensione dei meccanismi genetici e molecolari coinvolti nella patogenesi di malattie rare e tumori rari ed alla conseguente possibilita' di intervento attraverso opportune terapie farmacologiche.

Il Decreto è stato emanato anche con la necessita' di garantire che i pazienti con malattie rare o tumori rari siano trattati in centri clinici che garantiscano adeguatezza dei percorsi diagnostici e terapeutici.

Il Gruppo tecnico di lavoro sui tumori rari, istituito presso il Ministero della salute con decreto del 14 febbraio 2013, ha concluso il proprio mandato individuando, tra gli obiettivi strategici, quello di rivedere i requisiti relativi alle evidenze scientifiche necessarie e sufficienti ad accedere all'uso compassionevole per i tumori rari.

Ecco le principali novità del decreto. 

• Cos'è l'uso c.d. compassionevole?

L'uso c.d. compassionevole è l'uso terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione clinica: la fornitura a titolo gratuito da parte dell'Azienda farmaceutica di:

1) medicinali non ancora autorizzati, sottoposti a sperimentazione clinica e prodotti in stabilimenti farmaceutici o importati secondo le modalita' autorizzative e i requisiti previsti dalla normativa vigente;

2) medicinali provvisti dell'autorizzazione all'immissione in commercio, ai sensi dell'art. 6, commi 1 e 2, del decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219 per indicazioni diverse da quelle autorizzate;

3) medicinali autorizzati ma non ancora disponibili sul territorio nazionale.

• Cosa deve intendersi per malattie rare?

La malattia rara è la malattia la cui prevalenza, intesa come il numero di casi presenti su una data popolazione, non superi la soglia di cinque casi su diecimila persone, e sia inclusa in una delle seguenti liste di riferimento:

- lista EMA (collegata ai pareri espressi dal Comitato medicinali orfani - COMP);

- lista del Centro nazionale malattie rare dell'Istituto superiore sanita'.

I tumori rari devono intendersi quelli con incidenza inferiore a 6/100,000/anno.

• Cosa si intende per programma di uso terapeutico?

Per programma di uso terapeutico (anche detto «expanded access program») si intende  l'impiego di medicinali nell'ambito dell'uso compassionevole in piu' pazienti, sulla base di un protocollo clinico definito e identico per tutti i pazienti.

• Cos'è l'uso terapeutico nominale?

 L' uso terapeutico nominale è l'impiego di medicinali nell'ambito dell'uso compassionevole su base nominale per un singolo paziente, in base alle evidenze scientifiche e non nell'ambito di un protocollo clinico definito.

Mentre per medicinale di terapia avanzata si intende uno qualsiasi dei seguenti medicinali ad uso umano:

1) medicinali di terapia genica, quali definiti nella parte IV dell'allegato I della direttiva 2001/83/CE;

2) medicinali di terapia cellulare somatica, quali definiti nella parte IV dell'allegato I della direttiva 2001/83/CE;

3) prodotti di ingegneria tessutale quali definiti nell'art. 2 del regolamento 1394/2007CE. 

• Cosa si intende invece per reazione avversa?

Per reazione avversa si intende  la reazione nociva e non voluta conseguente non solo all'uso autorizzato di un medicinale alle normali condizioni di impiego ma anche agli errori terapeutici e agli usi non conformi alle indicazioni contenute nell'autorizzazione all'immissione in commercio, incluso l'uso improprio e l'abuso del medicinale.

• In quali casi è richiesto l'uso compassionevole di medicinali?

L'uso compassionevole dei medicinali e' richiesto dai soggetti all'azienda farmaceutica per il trattamento di pazienti affetti da patologie gravi, malattie rare, tumori rari o in condizioni di malattia che li pongano in pericolo di vita, per i quali non siano disponibili valide alternative terapeutiche o che non possano essere inclusi in una sperimentazione clinica o, ai fini della continuita' terapeutica, per pazienti gia' trattati con beneficio clinico nell'ambito di una sperimentazione clinica conclusa.

I medicinali devono:

a) essere gia' oggetto, nella medesima specifica indicazione terapeutica, di studi clinici sperimentali, in corso o conclusi, di fase terza o, in casi particolari di condizioni di malattia che pongano il paziente in pericolo di vita, di studi clinici gia' conclusi di fase seconda;

b) avere dati disponibili sulle sperimentazioni di cui alla lettera a) che siano sufficienti per formulare un favorevole giudizio sull'efficacia e la tollerabilita' del medicinale richiesto;

c) essere provvisti di Certificazione di produzione secondo le norme di buona fabbricazione (GMP).

In caso di malattie rare o tumori rari, per i medicinali di cui all'art. 1 devono essere disponibili studi clinici sperimentali almeno di fase I, gia' conclusi e che abbiano documentato l'attivita' e la sicurezza del medicinale, ad una determinata dose e schedula di somministrazione, in indicazioni anche diverse da quella per la quale si richiede l'uso compassionevole. In tal caso la possibilita' di ottenere un beneficio clinico dal medicinale deve essere ragionevolmente fondata in base al meccanismo d'azione ed agli effetti farmacodinamici del medicinale.

• La richiesta da chi deve essere presentata?

La richiesta e' presentata:

a) dal medico per il singolo paziente non trattato nell'ambito di studi clinici, per uso nominale o nell'ambito di programmi di uso terapeutico;

b) da piu' medici operanti in diversi centri o da gruppi collaborativi multicentrici;

c) dal medico o da gruppi collaborativi per pazienti che hanno partecipato a una sperimentazione clinica che ha dimostrato un profilo di tollerabilita', sicurezza ed efficacia tali da configurare un'indicazione di continuita' terapeutica, anche a conclusione della sperimentazione clinica.

In caso di malattie rare e tumori rari, la richiesta di medicinali, per i quali sono disponibili solo studi clinici sperimentali di fase I, e' presentata dal medico che dirige il centro clinico individuato dalla regione per il trattamento delle malattie rare o il centro clinico appartenente alla Rete nazionale dei tumori rari.

Le disposizioni di cui al presente comma non si applicano ai medicinali di terapia avanzata, per i quali trova applicazione il decreto del Ministro della salute 16 gennaio 2015, recante «Disposizioni in materia di medicinali per terapie avanzate preparati su base non ripetitiva», citato in premessa.

La richiesta per l'impiego di medicinali deve essere previamente sottoposta, da uno dei medici, alla valutazione del competente Comitato etico, corredata dai seguenti documenti:

a) motivazione clinica della richiesta;

b) schema posologico e modalita' di somministrazione di cui e' stata dimostrata sicurezza e attivita' nelle sperimentazioni cliniche sulle quali si fonda la richiesta;

c) grado di comparabilita' dei pazienti inclusi nelle sperimentazioni cliniche e di coloro per i quali e' formulata la richiesta o, per le sole malattie e tumori rari, la sussistenza almeno di un comune meccanismo d'azione che renda prevedibile un beneficio clinico sulla base delle evidenze disponibili per il medicinale;

d) dati pertinenti relativi alla sicurezza, alla tollerabilita' e all'efficacia;

e) modello di informazione al paziente;

f) dichiarazione di disponibilita' dell'azienda produttrice alla fornitura gratuita del medicinale;

g) modalita' di raccolta dati;

h) dichiarazione di assunzione di responsabilita' al trattamento secondo protocollo da parte del medico richiedente.

Il Comitato etico, valutata la richiesta, puo' operare anche mediante procedura di urgenza.

Il Comitato etico trasmette digitalmente all'Agenzia italiana dei farmaco (AIFA) il proprio parere, corredato dalla relativa documentazione, entro tre giorni dall'adozione del parere stesso, per attivita' di monitoraggio sui diversi usi nominali e programmi di uso compassionevole attivati sul territorio.

L'AIFA, ove ne ravvisi la necessita' per la tutela della salute pubblica, puo' intervenire in modo restrittivo e sospendere o vietare l'impiego del medicinale di cui al presente decreto.

Le modalita' di trasmissione del parere e della documentazione di cui al comma 3 sono indicate dall'AIFA con determina, pubblicata sul proprio sito istituzionale. 

 L'Usmaf Sasn territorialmente competente consente l'ingresso del medicinale dall'estero, dietro presentazione di apposita istanza corredata da una copia del favorevole parere reso dal Comitato etico, secondo le modalita' previste dal decreto del Ministro della sanita' 11 febbraio 1997, recante «Modalita' di importazione di specialita' medicinali registrate all'estero», citato in premessa.

Le aziende farmaceutiche che intendono attivare programmi di uso compassionevole in Italia informano preventivamente l'AIFA sulla data di attivazione nonche' di chiusura del programma, indicando il medicinale che intendono mettere a disposizione in forma gratuita ai sensi del presente decreto e dichiarando il periodo di presumibile disponibilita' alla fornitura gratuita del medicinale, fatte salve situazioni regolatorie o di sicurezza che possono provocarne una precoce interruzione d'ufficio, tenuto conto di quanto previsto dall'art. 83, comma 8, del regolamento n. 726/2004.

La comunicazione di chiusura del programma di uso compassionevole deve essere inoltrata all'AIFA almeno trenta giorni prima della data di chiusura.

 I dati relativi all'uso del medicinale, di cui al presente decreto, non sostituiscono i dati necessari per la procedura di autorizzazione all'immissione in commercio, ai sensi del decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219 e della normativa comunitaria, ma possono essere utilizzati come dati a supporto della suddetta procedura.

I medici e gli altri operatori sanitari, nell'ambito della propria attivita', sono tenuti a segnalare al responsabile di farmacovigilanza della struttura sanitaria di appartenenza del segnalatore stesso o direttamente alla Rete nazionale di farmacovigilanza attraverso il portale web dell'AIFA e al Comitato etico competente, le sospette reazioni avverse, specificando che si tratta di un medicinale utilizzato ai sensi del presente decreto; la segnalazione deve essere inviata entro due giorni e, per i medicinali di origine biologica non oltre le trentasei ore, in modo completo e secondo le modalita' pubblicate sul sito istituzionale dell'AIFA.

Successivamente sara' cura del responsabile di farmacovigilanza della struttura sanitaria di appartenenza del segnalatore notificare la segnalazione all'AIFA e dell'Azienda che ha fornito il medicinale utilizzato ai sensi del presente decreto. secondo la modalita' e le tempistiche previste dal decreto del Ministro della salute 30 aprile 2015 citato in premessa.

L'azienda che ha fornito il medicinale e' tenuta a gestire le segnalazioni di cui al comma 1 secondo le modalita' previste dal decreto del Ministro della salute 30 aprile 2015 citato in premessa e a informare il Comitato etico competente.